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03/05/2011

 

Quoi de neuf en
maladies infectieuses ?

FMC Albertville– 3 mai2011

Dr Olivier Rogeaux

 

Service de Maladies infectieuses

Centre Hospitalier de Chambéry

Moins prescrire d'antibiotiques, c'est préserver leur efficacité

 

Requiem pour les antibiotiques

Les résistances bactériennes
une évolution permanente

En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *

Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance 

Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous

 

 

I- État des lieux de la résistance

1- Mécanismes de la résistance

2- Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance

3- Inégalités géographiques

4- Evolution vers la multirésistance

5- Apparition de BMR communautaires

Résistances bactériennes

Entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones et/ou sécrétrices de BLSE

 

SARM communautaire

 

Pneumocoque

Entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones

Escherichia coli et résistance aux fluoroquinolones

 

Entérobactéries sécrétrices de BLSE

Escherichia coli et résistance aux C3G

 

Entérobactéries toto-résistantes

La fameuse New Delhi Métallo--lactamase (NDM-1)

Entérobactéries et résistances

Un lien direct entre la prescription d’antibiotiques et l’émergence de résistance

Entérobactéries et résistances

Un risque de transmission croisée prouvé en ambulatoire

Entérobactéries et résistances

Des recommandations nationales spécifiques

 

 

SARM: une nouvelle problématique épidémiologique

CA-MRSA:
Situation épidémiologique actuelle

IPTM sévères communautaires (enfants)

Aux Etats-Unis

Clone USA 300: 60-80%                

Caractère épidémique

En France: 1-3%

Pneumonies nécrosantes: cases reports

Autres: infections nosocomiales, bactériémies, PF…

Pneumocoque

Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline

Messages importants

Limiter la consommation d’antibiotiques (fluoroquinolones +++)

 

Renforcer les mesures d’hygiène (SHA +++)

 

Attention aux patients « multi-hospitalisés et multi-antibiothérapés »

II- État des lieux des prescriptions

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes

2- souvent non justifiées

3-des prescriptions souvent inadaptées

 

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes
Consommation des antibiotiques en Europe

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes
Consommation des antibiotiques en France

2- Des prescriptions souvent non justifiées
En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine

Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France

Les Antibiotiques, c’est pas automatique :
Une action qui a porté ses fruits…

III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques

1- Risque écologique individuel

2- Risque écologique collectif

IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?

Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ?

1- à l’échelon national

2- à l’hôpital

3- en ville

 

1- Pourquoi agir aujourd’hui ?
à l’échelon national…

Finlande: politique nationale de réduction de la       consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)

Streptococcus pyogenes érythromycine-R 

moins  16,5 % en 1992

moins    8,6 % en 1996

 

Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins  19 % en 1993 

moins  14 % en 1998

 

2- Pourquoi agir aujourd’hui ?
à l’hôpital …

 

 

 

III- les questions à (se) poser

une antibiothérapie est elle nécessaire ?

Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?

Quelle est la bonne posologie pour le malade ?

Une association est elle nécessaire

Quelles sont les mesures à associer ?

 

 

 

5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?

Re évaluation à 48h-72h

adaptation aux résultats microbiologiques

réduire le spectre si possible

arrêt à envisager si tous les prélèvements sont négatifs

Passage à la voie orale si le traitement était parentéral

Monothérapie en cas d’association initiale

Pas de prolongation inutile de la durée de l’antibiothérapie

Selon les recommandations les plus récentes

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)

Limiter les dispositifs invasifs

toute voie veineuse relève d’une prescription médicale

toute voie veineuse y compris périphérique doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable

relais oral

toute sonde urinaire doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable

 

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)

Limiter le risque de transmission

précautions standard et complémentaires

 

signalement des BMR

 

hygiène des mains +++

 

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)

Vacciner

Personnels soignants

pour diminuer le risque de transmission aux patients

pour éviter de contracter la maladie

vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe, coqueluche, varicelle, rougeole…

Patients à risque

pneumocoque, grippe…

Population générale

selon les recommandations du CTV

 

 

Conclusions

Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques

 

Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles

 

La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

 

Conclusions

 

Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence

 

Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

Prophylaxie de l’endocardite
du nouveau !!

 

Antibioprophylaxie

 

Rationnel et bémols

 

 

 

 

 

 

 

+ risque faible, coût, risque anaphylactique, etc…

Prophylaxie de l’endocardite
Recommandations ESC 2009

Les antibiotiques utiles
au Médecin Généraliste

Amoxicilline

Amoxicilline

Angine  à strepto A

TDR +

Score Mac Isaac ≥ 4

Otite moyenne purulente 

< 2 ans si bilatérale ou otorrhée

> 2 ans et très symptomatique ou évolution défavorable

Pneumonie

Infections stomatologiques

Eresypele

Sur documentation antibiogramme: urines…

Amoxicilline - ac. clavulanique

Amoxicilline - ac. clavulanique

Sinusite maxillaire aiguë purulente

Otite

Surinfection de BPCO

Pneumopathie sujet à risque ou agé

Infections cutanées

Morsures 

Ceftriaxone 

Ceftriaxone 

Infections sévères et / ou terrain à risque

Respiratoires

Urinaires

 

Ofloxacine 

Ofloxacine 

Pyélonéphrite aiguë (voir antibiogramme)

Prostatite aiguë

Infection digestive

Sur documentation antibiogramme : os…

Jamais de monothérapie sur les cocci G+

Fosfomycine 

Cystite aiguë++

Fosfomycine 

Furanes

Cystite

Attention aux traitements prolongés 

 

Cloxacilline 

Meilleure biodisponibilité que l’oxacilline

Infections cutanées

Antibiotiques 

2ème choix

Macrolides (et ketolides)

Macrolides (et ketolides)

 

Infections respiratoires si allergie pénicilline

Infection cutanée 

IST : chlamydia

Cyclines

Acné

IST

Rickettsioses 

 

 

 

Cotrimoxazole 

Prostatite (traitement relais)

Traitement minute cystite

Cefixime

IST

Otite

Traitement de relais 

Pyélonéphrite

 

PRISTINAMYCINE

Infections cutanées

ORL

aminosides

Peu de place pour la MG

Infections sevères (alternative hospitalisation)

clindamycine

Infections cutanées

Pied diabétique

Nouvelles FQ

Nouvelles FQ

Place limitée

Infection pulmonaires 

ORL

 

 

 

 

 

 

- La proposition du test de dépistage de l’infection par le VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière.

- La proposition ciblée et régulière du test de dépistage de l’infection par le VIH pour certaines populations HSH, personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois

 

 

 

Les autres nouveautés du VIH

Traiter si CD4< à 500

Traitement comme prévention

Le VIH fait vieillir et vieillit !

 

La prévention : Comment ?

Préservatif

Dépistage

Circoncision 

Traitement post exposition++

Traitement des personnes contaminés+++

Traitement pre exposition ?

 

 

 

Prophylaxie pré exposition entre espoir et désillusion


Taux d’infections au VIH sous ténofovir gel local

Étude iPREX

Femme de 45 ans
température 40°
toux sèche
quelle conduite à tenir

Rougeole 

 

 

vaccination

 

Données vaccination HPV
à fin Avril 2010

Couvertures vaccinales cumulées (=> filles au moins une dose)

 CV 17 ans max atteignable en 2013 = 67%

L’enjeu de l’observance

Aujourd’hui :

 

20% des filles n’ont pas reçu la 2ème dose

 

40% des filles n’ont pas reçu de 3ème dose

 

Vaccination des 14-16 ans en France (au moins une dose) :

Le vaccin de la méningite
à méningocoque C

La vaccination méningo C conjuguée est proposée entre
13 et 24 mois et en rattrapage jusqu’à 24 ans révolus

La borréliose de Lyme

Entre mythes et réalités

 

 

 

La borréliose de Lyme

Entre mythes et réalités, des conférences de consensus (enfin !?)

Emmanuel FORESTIER

Service de Maladies infectieuses

 

Problématique

D’un côté une sérologie « fourre-tout »

Des plaintes fonctionnelles multiples anciennes « justifiant » des cures d’antibiotiques multiples

au cancer de la prostate, en passant par la LLC

 

De l’autre une « vraie » maladie mal connue et souvent mal traitée

Symptomatologie peu spécifique (sauf ECM)

Sous diagnostic ou diagnostic tardif (hors Alsace...)

Traitement mal codifié

Réponse

2 conférences de consensus en 2006

Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (Décembre 2006)

« Borréliose de Lyme: démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives »

Infectious Disease Society of America (Novembre 2006)

« The clinical asessment, treatment and prevention of Lyme disease... »

Généralités

Zoonose transmise par les tiques du genre Ixodes (nymphes et adultes)

Liée à un spirochète, Borrelia burgdorferi sensu lato

3 espèces génomiques

B. burgdorferi sensu stricto

B. afzelii

B. garinii 

Historique

Signes cutanés connus depuis plus de 100 ans 

Afzelius en 1909 décrit l’érythème migrant

Buchwald décrit en 1883 l’ACA

1922 : manifestations neurologiques suite à une morsure de tique (Garin et Bujadoux)

1977 : arthrite de Lyme décrite par Steere à Lyme (Connecticut - USA)

1982 : mise en évidence du rapport entre Borrelia et la maladie de Lyme

 

Epidémiologie

Maladie transmise par les tiques la plus fréquente dans le monde

Ubiquitaire (surtout Europe et Etats-Unis)

Forêts des régions tempérées et humides

En France

 

En Alsace

15 à 20% de nymphes infestées

3000 à 4000 nouveaux cas/an

Incidence: 180 à 232/100000

10 à 35% de séropositifs chez les professionnels exposés

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme (SPILF - IDSA 2006)

Il faut « 15 ou 18 oui (parfois moins ou beaucoup plus) pour envisager une maladie de Lyme »

 

Diagnostic clinique +++

Stade primaire (early localised Lyme borreliosis)

Erythème chronique migrant

Qq jours à qq semaines après la piqûre de tique

Permet d’affirmer à lui seul le diagnostic

 

Stade secondaire (early disseminated Lyme borreliosis)

N’apparaît qu’en l’absence de traitement lors de la phase primaire (qq semaines à qq mois)

Atteinte neurologique

Méningo-radiculite, méningite, méningo-myélite ou méningo-encéphalite

Diagnostic: PL (sauf si PF) à la recherche d’une méningite lymphocytaire

Atteinte rhumatologique (mono ou oligoarthrite)

Atteinte cutanée (lymphocytome)

Atteinte cardiaque (rare)

Troubles de conduction, myocardite

Atteinte oculaire

 

Stade tertiaire (late Lyme borreliosis)

Atteinte neurologique

Encéphalomyélite, polyneuropathie sensitive axonale

Diagnostic: PL (sauf si PF) à la recherche d’une synthèse intrathécale d’Ig spécifiques

Atteinte rhumatologique

Mono ou oligoarthrite

Atteinte cutanée

Acrodermatite chronique atrophiante

Autres...

 

Syndrome post-Lyme

Association asthénie, algies diffuses et plaintes cognitives après maladie de Lyme

Responsabilité de B. burgdorferi non démontrée

« La reprise d’un traitement antibiotique n’en modifie pas l’évolution » (SPILF)

« L’ATB n’est pas recommandée pour les patients avec des symptômes subjectifs chroniques (> 6 mois) ayant reçu les traitements recommandés » (IDSA)

Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? (SPILF 2006)

 

Première intention: ELISA

Si positif, ou douteux: Western Blot

Nombre de bandes?

SPILF: ND

PCR et culture: pas en routine

Peu ou pas de syndrome inflammatoire

Situations au cours desquelles la sérologie n’est pas indiquée:

Sujets asymptomatiques

Dépistage systématique des sujets exposés

Piqûre de tique sans manifestation clinique

Erythème migrant typique

Contrôle sérologique systématique après ttt

Quels traitements peut-on recommander dans la borréliose de Lyme?
Quel est le suivi nécessaire?
(SPILF - IDSA 2006)

 

3 classes d’antibiotiques actifs

Béta-lactamines: péni G, AMX, céfuroxime, C3G IV

Cyclines: doxycycline 

CI enfants < 8 ans et grossesse ou allaitement

Marcolides: azithromycine, érythromycine

 

Objectif du traitement:

Eradication complète des bactéries et non négativation de la sérologie

 

Phase primaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suivi clinique

 

Phases secondaires et tertiaires

 

Phases secondaires et tertiaires (suite)

Suivi prolongé de plusieurs semaines à plusieurs mois

Guérison d’autant plus lente que le traitement a été tardif

Discuter antibiothérapie prolongée ou reprise d’un nouveau traitement si échec

 

Traitements non recommandés (IDSA)

C1G, FQ, carbapénèmes, glycopeptides, métronidazole, kétolides, TMP/SMZ, Extencillline